Nemocnice Prachatice, a.s.

Objednání na PCR test

Termín objednání

Indikuje

Prevence zdarma pouze pro osoby, kterým není 18 let věku; osoby, které se nemohou očkování podrobit pro kontraindikaci; osoby očkované proti onemocnění covid-19 alespoň jednou dávkou očkovací látky.

Jméno

Příjmení

Rodné číslo

Datum narození

Místo narození

Národnost

Pojišťovna

Telefon

E-mail

Číslo cestovního pasu (samoplátci)

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Název zaměstnavatele

Adresa zaměstnavatele

Místo výkonu práce

Praktický lékař

Přicestoval/a jste ze zahraničí?

AnoNe

Jste v karanténě?

AnoNe

Byl jste v kontaktu s prokázaným nemocným COVID-19 (koronavirus)?

AnoNe

Byl Vám v tomto kalendářním měsíci proveden PCR test?

AnoNe

Příznaky (zaškrtněte, pokud máte)

Horečka nad 38°C

Dušnost

Kašel

Ztráta čichu

Ztráta chuťi

Rýma

Škrábání v krku

Bolest hlavy

Průjem

Chronické nemoci (zaškrtněte, pokud máte)

Plicní onemocnění

Nemoci srdce

Vysoký krevní tlak

Stav snížené imunity

Stav po transplantaci

Diabetes mellitus

Jiné stavy

Odesláním formuláře souhlasíte se správností zadaných údajů. Při udání nepravdivých údajů Vám můžou být vyúčtovány náklady na vyšetření.

Informace o zpracování osobních údajů.pdf

Rychlé info

Nebahovská 1015, 383 01 Prachatice

odberovemisto@nempt.cz